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为保障参保人员的权益,规范参保人员的就医行为,广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发了《广西基本医疗保险就医管理暂行办法》(下称《暂行办法》),该办法于2017年7月1日在我市实施,原《广西北部湾经济区城镇基本医疗保险就医管理暂行办法》同时废止。

《暂行办法》适用于广西职工基本医疗保险(下称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(下称“居民医保”)参保人员。

《暂行办法》规定,参保人员应当在定点医疗机构就医,在非定点医疗机构就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付(因突发疾病就医的除外)。参保人员不得将本人社会保障卡等凭证出借给他人使用。

一、门诊就医规定

职工医保参保人员持本人的社会保障卡等有效证件到定点医疗机构就诊,发生的医疗费用由个人账户支付,个人账户余额不足由个人现金支付。居民医保参保人员持本人的社会保障卡等有效证件到本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构就诊,发生的医疗费用由门诊统筹和个人按规定比例支付,在非本人选定的定点医疗机构门诊发生的医疗费用门诊医疗统筹不予支付。

二、住院就医规定

参保人员办理入院手续时,应凭本人社会保障卡等有效证件、住院单办理住院手续,本人不提供社会保障卡(遗失或损坏补上办的除外)的,其住院治疗发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。参保人员住院期间,停止享受门诊医疗待遇,从住院医疗费用结算次日起恢复享受门诊医疗待遇。

三、转院规定

(一)转院原则:定点医疗机构因限于技术和设备条件,对难以确诊和治疗的参保人员,应遵循“患者安全、分级诊疗、逐级就近”和“先市内后市外,先自治区内后自治区外”的原则进行转院。

(二)转院时效:参保人员从定点医疗机构出具转院证明之日起5个工作日内到社会保险经办机构办理备案手续,超过时限的,重新出具转院证明。转院治疗从社会保险经办机构办理转院备案之日起3个月内有效,超过3个月的,凭医疗机构继续治疗的疾病证明,到社会保险经办机构重新办理转院备案。

(三)报销比例:经社会保险经办机构同意转院的,转到市外自治区内、自治区外的,在我市住院报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%、10%;未经同意的,基金报销比例分别降低15%、20%。

四、长期在市外居住的就医规定

参保人员长期(3个月以上)在市外异地就业或异地居住住院就医的,可选定3家工作地或居住地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医定点,并向我市社会保险经办机构办理备案。备案后,在市外自治区内、自治区外住院的,按我市住院治疗报销比例执行;未经备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。

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